Ansøgning for at blive ægdonor

Tak fordi, du overvejer at blive ægdonor. Før vi indkalder til en samtale, har vi brug for lidt uddybende informationer om dig ❤️

Dette er vores interne arbejdspapirer, som vi behandler som et fortroligt dokument. Oplysninger i dette skema og det interview, vi laver med dig, får du udleveret skriftligt.

Kontakt os gerne, hvis du har spørgsmål: enten på info@sellmerklinik.dk eller 30307080

"*" indikerer påkrævede felter

Fornavn*

Efternavn*

CPR-nummer*

Postnummer og by*

Telefonnummer, hvor vi må kontakte dig*

E-mail adresse*

Beskæftigelse/Uddannelse*

Til udbetaling af kompensation

Reg. nr*

Kontonr.*

IBAN & SWIFT(kun hvis bank ikke er i Danmark)

Generelt om dit helbred

Har du haft allergi (fx astma, høfeber, overfølsomhed for medicin)?*

Nej

Hvis Ja, hvilke

Har du haft hjerteproblemer?*

Nej

Hvis Ja, hvilke

Har du haft nyresygdom?*

Nej

Har du haft sukkersyge?*

Nej

Har du haft leverbetændelse?*

Nej

Har du haft epilepsi (feberkramper) efter puberteten?*

Nej

Hvis Ja, beskriv

Har du haft alvorlige sygdomme?*

Nej

Hvis Ja, hvilke

Har du haft andre ualmindelige sygdomme?*

Nej

Hvis Ja, hvilke

Får du medicinsk behandling inkl. psykofarmaka?*

Nej

Hvis Ja, hvilke og for hvad

Bruger du smertestillende medicin (inkl. almindelige midler som ibuprofen)?*

Nej

Hvis Ja, hvilke

Har du tidligere været i medicinsk behandling inkl. psykofarmaka?*

Nej

Hvis Ja, hvilke

Bliver du p.t. undersøgt for nogle sygdomme?*

Nej

Hvis Ja, hvilke

Haft seksuelt overført sygdom såsom klamydia eller gonorre?*

Nej

Hvis Ja, hvilke og hvornår?

Arvelige lidelser og genetik

Har du eller nogen i din familie (børn, forældre, bedsteforældre, søskende, søskendes børn, fætre og kusiner - både på mors og fars side af familien) lidt af en eller flere af nedennævnte tilstande:

Er der arvelige sygdomme i din familie?*

Nej

Ved ikke

Hvis Ja, hvilke?

Er der kromosomsygdom i din familie, f.eks. Mongolisme?*

Nej

Ved ikke

Hvis Ja, hvilke?

Er der personer med udviklingshæmning i din familie?*

Nej

Ved ikke

Hvis Ja, hvilke?

Er der neurologiske sygdomme eller muskelsygdomme i din familie? F.eks. demens, Alzheimer, epilepsi, muskelsvind?*

Nej

Ved ikke

Hvis Ja, hvilke?

Er der kræft i din familie?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, angiv hvem & alder for diagnosen:

Hvis ja, angiv typen af kræft:

Er der tilfælde af pludselig død i din familie (under 50 år)*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, beskriv

Er der medfødt stofskiftesygdom i din familie?*

Nej

Ved ikke

Er der nyresygdom i din familie?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvem og hvilken

Har nogle i din familie sukkersyge?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvem og hvilken type (alder)

Har du selv en mave-tarm-sygdom (f.eks. Morbus Crohn)?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvem og hvilken sygdom

Har du selv, eller har nogen i din familie Cystisk fibrose (arvelig lungesygdom)?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvem

Er der svær syns- eller hørenedsættelse i din familie?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvem

Er der skeletsygdomme i din familie, f.eks. dværgvækst eller misdannelser i ansigtsknogler?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvem og hvilken dannelse

Har du selv – eller har du fået et barn med medfødte misdannelser, bl.a. læbe-gane-spalte, klumpfod, rygmarvsbrok, medfødt hjertefejl eller andet?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvem og hvilken misdannelse

Har du selv en psykiatrisk diagnose, f.eks. skizofreni eller maniodepressiv sygdom?*

Nej

Hvis ja, hvilke og hvem?

Er der nogen i din familie med en psykiatrisk diagnose, f.eks. skizofreni eller maniodepressiv sygdom?*

Nej

Ved ikke

Hvis ja, hvilke og hvem?

Har du inden for de seneste 6 måneder

Haft længerevarende feberperioder?*

Nej

Hvis ja, beskriv

Haft utilsigtet vægttab?*

Nej

Hvis ja, beskriv

Været gravid?*

Nej

Været uden for Europa?*

Nej

Hvis ja, hvor og hvornår?

Fået blodtransfusion?*

Nej

Fået blodfortyndende medicin?*

Nej

Blevet vaccineret fx for smitsom leverbetændelse?*

Nej

Fået lavet huller i ørerne eller andetsteds (piercing)?*

Nej

Fået lavet en tatovering?*

Nej

Fået udført akupunktur af ikke-autoriseret sundhedsperson?*

Nej

Generelle spørgsmål

Haft ubeskyttet samleje med anden end fast partner, inden for de sidste 12 måneder?*

Nej

Haft samleje med en stiknarkoman, inden for de sidste 12 måneder?*

Nej

Har du i perioden fra 1. jan 1980 - 31. dec 1996 opholdt dig mere end 12 måneder i alt i UK (England, Skotland, Wales, Isle of Man, Kanaløerne, Gibraltar eller Falklandsøerne)?*

Nej

Er du født eller opvokset i et område, hvor der er malaria?*

Nej

Kan du have været udsat for smitte med HIV og/ eller smitsom leverbetændelse?*

Nej

Har du været i områder med Zikavirus udbrud?*

Nej

Føler du dig fuldstændig rask?*

Nej

Hvis nej, beskriv

Har du tidligere doneret æg på andre klinikker?*

Nej

Hvis ja, på hvilken klinik?

Hvis ja, på hvor mange gange?

Hvis ja, med hvilken hormonstimulering?

Har du tidligere været gravid?*

Nej

Hvis ja, antal af fødsler og årstal

Er de sunde og raske?

Nej

Hvis nej, uddyb

Bruger du prævention?

Nej

Hvis ja, hvilken?

Har du haft en spontan abort?*

Nej

Hvis ja, i hvilken graviditetsuge?

Har du fået lavet en provokeret abort?*

Nej

Hvis ja, i hvilken graviditetsuge?

Er du tidligere blevet hormonstimuleret?*

Nej

Hvis ja, hvor & hvornår?

Har du haft graviditet uden for livmoderen?*

Nej

Har du været tvillingegravid?*

Nej

Menstruation

Hvor gammel var du da menstruationen startede?*

Er din menstruation regelmæssig?*

Antal dage mellem menstruationen*

Hvor mange dage varer blødningen?*

Menstruationscyklus – gerne for de sidste 6 måneder. Cyklus er ofte på 28 dage. Du tæller således: Dag 1 er den dag, din blødning starter. Den sidste dag er dagen før din næste blødning starter. Du skal kun angive, hvor mange dage cyklussen var på, ikke datoerne for start og slut. Hvis du ikke har registreret din cyklus over de sidste 6 måneder, så skriver du bare dem du har.

For 6 måneder siden, skriv antal dage

For 5 måneder siden, skriv antal dage

For 4 måneder siden, skriv antal dage

For 3 måneder siden, skriv antal dage

For 2 måneder siden, skriv antal dage

For 1 måned siden, skriv antal dage

Livsstil og karakteristika

Ryger du (gælder også joints) eller bruger du snus?*

Nej

Hvis nej, men du er holdt op inden for det sidste år, skriv dato:

Hvis ja, hvad og hvor meget pr. dag?

Alkoholforbrug, genstande pr. uge 0 – 10 eller flere end 10*

Højde*

Vægt*

Hårfarve*

Øjenfarve*

Etnicitet*

Jeg vil være ægdonor i:*

Aarhus

København

Privatlivspolitik*

Jeg har læst og forstået betingelserne i Sellmer Klinik’s privatlivspolitik*

recaptcha

Spørgeskema

Tak fordi, du overvejer at blive ægdonor. Før vi indkalder til en samtale, har vi brug for lidt uddybende informationer om dig ❤️

Til udbetaling af kompensation

Generelt om dit helbred

Arvelige lidelser og genetik

Har du inden for de seneste 6 måneder

Generelle spørgsmål

Menstruation

Livsstil og karakteristika

Hvorfor vælge Sellmer Klinik til din behandling?

Høj succesrate

Nem transport

Gennemskuelige priser

Ingen ventetid

Anette Sellmer

Har du brug for vejledning?