Spørgeskema

Tak fordi, du overvejer at blive ægdonor. Før vi indkalder til en samtale, har vi brug for lidt uddybende informationer om dig ❤️

Dette er vores interne arbejdspapirer, som vi behandler som et fortroligt dokument. Oplysninger i dette skema og det interview, vi laver med dig, får du udleveret skriftligt.

Sellmer Klinik er i henhold til lovgivningen om kunstig befrugtning forpligtet til at stille en række spørgsmål vedrørende donors helbred og livsstil. Det er afgørende at spørgsmålene besvares korrekt og fyldestgørende. 

Da der er tale om personfølsomme oplysninger, behandles de fortroligt, opbevares sikkert og videregives ikke uden donors samtykke. 

Kontakt os gerne, hvis du har spørgsmål:

København: info@sellmerklinik.dk eller 30307080

Aarhus: donor@sellmerklinik.dk eller 30307079

 

"*" indikerer påkrævede felter

Til udbetaling af kompensation

Kontaktperson til nødstilfælde

Fysik

Livsstil

Dyrker du motion*
Ryger du (gælder også joints, vapes og snusprodukter)*

Personlige oplysninger

Har du på nuværende tidspunkt en fast partner?*
Har du tidligere gennemført en graviditet?*
Er dine eventuelle børn sunde og raske?*
Har du med nuværende eller tidligere partner været til fertilitetsudredning?*
Er du tidligere blevet hormonstimuleret?*
Har du ansøgt om at donere æg på andre klinikker?*
Har du tidligere doneret æg på andre klinikker?*
Er du adopteret?*
Er du eller dine forældre født i Afrika (HTLV-screening)?*
Er du født eller opvokset i et område hvor der er malaria?*
Føler du dig fuldstændigt rask?*

Menstruation, prævention og graviditeter

Er din cyklus regelmæssig?*
Anvender du prævention?*
Har du under en graviditet haft en spontan abort?*
Har du under en graviditet fået foretaget en provokeret abort?*
Har du haft en graviditet uden for livmoderen?*
Har du været gravid med tvillinger?*

Sygdomsshistorik

Hjerte-/karsygdomme (f.eks. hypertension, medfødt hjertefejl)?*
Forhøjet blodtryk?*
Koagulationsforstyrrelser (f.eks. blodpropper, tendens til blå mærker)?*
Nyresygdom?*
Kræftsygdomme (f.eks. livmoderhalskræft, brystkræft)?*
Neurologiske lidelser (f.eks. epilepsi, fibromyalgi)?*
Reumatologiske lidelser (f.eks. gigt)?*
Immunsygdomme (f.eks. Morbus Crohn)?*
Kromosomsygdom (f.eks. trisomi)?*
Infektionssygdomme (f.eks. leverbetændelse)?*
Psykiatrisk diagnose (f.eks. skizofreni, borderline, maniodepressiv)?*
Svær syns- eller hørenedsættelse?*
Stofskiftelidelser?*
Sukkersyge?*
Allergier (f.eks. astma, høsnue, overfølsomhed for medicin e.lign.)?*
Seksuelt overførte sygdomme (f.eks. klamydia, gonoré, syfilis)?*
Andre alvorlige sygdomme?*
Andre ualmindelige sygdomme?*
Bliver du p.t. undersøgt for nogle sygdomme?*

Medicin

Bruger du smertestillende medicin inkl. almindelige midler som ibuprofen?*
Tager du på nuværende tidspunkt medicin inkl. psykofarmaka?*
Har du tidligere været i medicinsk behandling inkl. behandling med psykofarmaka?*

Arvelige lidelser og genetik

Lider, eller har nogen i din familie (søskende, børn, forældre, bedsteforældre, fætre eller kusiner) lidt af en eller flere af nedenstående tilstande …
Hjerte-/karsygdomme (f.eks. blodpropper, hjerneblødning, forhøjet blodtryk)?*
Nyresygdom?*
Kræft*
Neurologiske lidelser (f.eks. epilepsi, fibromyalgi, Alzheimer, demens, muskelsvind)?*
Reumatologiske lidelser (f.eks. gigt)?*
Immunsygdomme (f.eks. Morbus Crohn)?*
Kromosomsygdom (f.eks. trisomi)?*
Cystisk fibrose (arvelig lungesygdom)?*
Udviklingshæmmet?*
Skeletsygdomme (f.eks. dværgvækst eller misdannelser i ansigtsknogler)?*
Medfødte misdannelser (f.eks. læbe-gane-spalte, klumpfod, rygmarvsbrok, hjertefejl)?*
Spontane aborter eller dødfødsler?*
Pludselig død (under 50 år)?*
Hudlidelser (f.eks. psoriasis, vitiligo, kraftig eksem)?*
Psykiatrisk diagnose (f.eks. skizofreni, borderline, maniodepressiv)?*
Svær syns- eller hørenedsættelse?*
Stofskiftelidelser?*
Sukkersyge*
Andre arvelige sygdomme?*

Dine slægtninge

Angiv arvelige lidelser under de aktuelle personer

Risikofaktorer

Kan du have, eller har du nogensinde
Taget stoffer af ikke-medicinske årsager?*
Ydet sex til andre for penge eller stoffer?*
Haft sex med en person, der formodes at have HIV, Hepatitis B eller C?*
Været udsat for smitte via uheld med nålestik?*
Været udsat for HIV smitte?*
Været udsat for smitsom leverbetændelse (Hepatitis)?*

Risikofaktorer

Har du indenfor de seneste 12 måneder …
Haft ubeskyttet samleje med anden end fast partner?*
Haft samleje med en stiknarkoman?*

Risikofaktorer

Har du indenfor de seneste 6 måneder …
Haft længerevarende feberperiode?*
Haft utilsigtet vægttab?*
Rejst i Europa i områder med Zika virus?*
Rejst udenfor Europa?*
Fået blodtransfusion?*
Fået blodfortyndende medicin?*
Fået lavet tatoveringer?*
Fået lavet huller i ørerne eller piercinger?*
Fået udført akupunktur af en ikke-autoriseret sundhedsperson?*
Fået vaccinationer (f.eks. for smitsom leverbetændelse)?*
Jeg vil være ægdonor i:*
Privatlivspolitik*

Hvorfor vælge Sellmer Klinik til din behandling?

Høj succesrate

Langt de fleste af vores patienter har et vellykket behandlingsforløb

Nem transport

Vi ligger tæt på Københavns Lufthavn og offentlig transport

Gennemskuelige priser

Vi har ingen ekstra gebyrer eller weekend- eller helligdagstillæg

Ingen ventetid

Vi har ingen ventetid inden opstart af behandling

Anette Sellmer

Klinikejer og CEO hos Sellmer Klinik

Har du brug for vejledning?

Det er nemt at blive klogere på dine muligheder, fordi det er enkelt og ligetil at påbegynde et forløb hos os - og dét uden ventetid. Skriv endelig til os, så vi kan besvare dine spørgsmål og hjælpe dig videre!

"*" indikerer påkrævede felter

Send venligst informationer om*
Jeg ønsker at blive behandlet i:*
*