Spørgeskema patient - Sellmer klinik ApS

Spørgeskema patient

I Danmark må kvinder modtage fertilitetsbehandling indtil de fylder 46 år. Sellmer Klinik må, og kan ikke hjælpe, hvis patienten er fyldt 46 år. Sellmer Klinik er i henhold til lovgivningen om kunstig befrugtning forpligtet til at stille en række spørgsmål vedrørende patientens helbred og livsstil. Det er afgørende at spørgsmålene besvares korrekt og fyldestgørende.

Da der er tale om personfølsomme oplysninger, behandles de fortroligt, opbevares sikkert og videregives ikke uden patientens samtykke.

Bemærk venligst at der ved udfyldelse og indsendelse af dette spørgeskema, accepteres de vilkår og betingelser der gælder for behandling i Sellmer Klinik, uanset at samtykket endnu ikke er underskrevet. Dette er særligt relevant i forhold til aflysningsgebyrer. Gebyrerne fremgår af Sellmer Kliniks hjemmeside.

"*" indikerer påkrævede felter

Maks. filstørrelse: 100 MB.
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Patient – Fysik

Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Patient – Livsstil

Motionerer du?*
Drikker du alkohol?*
Ryger du (gælder også joints, vapes og snusprodukter)?*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Patient – Personlige oplysninger

Har du tidligere gennemført en graviditet?*
Har du tidligere modtaget fertilitetsbehandling?*
Har du været til udredning hos egen gynækolog?*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Patient – Menstruation, prævention og graviditeter

Er din cyklus regelmæssig?*
Anvender du prævention?*
Har du tidligere haft en spontan abort?*
Har du under en graviditet fået foretaget en provokeret abort?*
Har du haft en graviditet uden for livmoderen?*
Har du været gravid med tvillinger?*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Patient – Sygdomshistorik

Har du, eller har du haft nogen allergier (f.eks. astma, høsnue, overfølsomhed for medicin e.lign.)?*
Blødersygdom eller koagulationsforstyrrelser?*
Stofskiftelidelser?*
Infektionssygdomme?*
Kræftsygdomme?*
Immunsygdomme?*
Har du, eller har du haft nogen seksuelt overførte sygdomme (f.eks. klamydia, gonoré eller syfilis)?*
Leverbetændelse?*
Epilepsi/feberkramper efter puberteten?*
Forhøjet blodtryk?*
Diabetes?*
Hjertekarsygdomme?*
Nyrer eller leverproblemer?*
Er du tidligere opereret?*
Andre alvorlige sygdomme?*
Andre ualmindelige sygdomme?*
Bliver du p.t. undersøgt for nogle sygdomme?*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Patient – Medicin

Bruger du smertestillende medicin inkl. almindelige midler som ibuprofen?*
Tager du medicin inkl. psykofarmaka?*
Har du tidligere været i medicinsk behandling inkl. behandling med psykofarmaka?*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Patient – Risikofaktorer

Har du inden for de seneste 3 måneder rejst uden for Europa?*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Partner

Har du en partner?*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Årsag til infertilitet

Kender du/I årsagen til infertiliteten (nedsat sædkvalitet, PCO, eller andet)?*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Ønsker til behandling*
Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Dette felt er skjult, når du får vist formularen

Jeg ønsker behandling i*

Hvorfor vælge Sellmer Klinik til din behandling?